Uzbekistan Digital Health Platform - Integrations
0.10.0 - draft Uzbekistan flag

This page is part of the Uzbekistan Digital Health Platform - Integrations (v0.10.0: Releases Draft) based on FHIR (HL7® FHIR® Standard) v5.0.0. This is the current published version. For a full list of available versions, see the Directory of published versions

Questionnaire: Осмотр женщины

Official URL: https://dhp.uz/fhir/integrations/Questionnaire/screening-woman-exam Version: 1.0.0
Active as of 2026-07-30 Computable Name: ScreeningWomanExamQuestionnaire
Other Identifiers: https://dhp.uz/fhir/integrations/sid/screening/questionnaire-code#Screening Questionnaire Code NamingSystem#WOMAN_CHECKUP, https://dhp.uz/fhir/core/sid/prg/uz/program#ScreeningProgramTypeIdentifierSystem#268547008, https://dhp.uz/fhir/core/sid/prg/uz/program#ScreeningProgramTypeIdentifierSystem#171149006

Usage: Program: Screening

Опросник медицинского осмотра женщины. linkId клинических вопросов соответствует спецификации интеграции компонента скрининга.

Language: ru

Profile: UZ Core Questionnaire version: 0.10.0

LinkIDTextCardinalityTypeDescription & Constraintsdoco
.. ScreeningWomanExamQuestionnaire Опросник медицинского осмотра женщины. linkId клинических вопросов соответствует спецификации интеграции компонента скрининга. Questionnaire https://dhp.uz/fhir/integrations/Questionnaire/screening-woman-exam#1.0.0
... complaints Жалобы 0..1 group Value Set:
.... cervical-complaints Жалобы по шейке матки 0..1 group Value Set:
..... cervical-postcoital-bleeding Кровянистые выделения после полового контакта 0..1 boolean Value Set:
..... cervical-acyclic-bleeding Кровянистые выделения вне зависимости от менструального цикла (ациклические) 0..1 boolean Value Set:
..... cervical-watery-discharge Водянистые выделения из половых путей 0..1 boolean Value Set:
..... cervical-leg-edema Отеки нижних конечностей 0..1 boolean Value Set:
..... cervical-menstrual-dysfunction Нарушение менструальной функции 0..1 boolean Value Set:
..... cervical-menopausal-bleeding Кровянистые выделения из половых путей во время менопаузы 0..1 boolean Value Set:
..... cervical-lower-abdominal-back-pain Боли внизу живота, в пояснице 0..1 boolean Value Set:
..... cervical-complaints-onset Когда начали беспокоить вышеуказанные жалобы? 0..1 coding Value Set: Screening Medical Exam Complaint Onset ValueSet
.... breast-complaints Жалобы по молочной железе 0..1 group Value Set:
..... breast-lump-or-axillary-mass Уплотнение или наличие образования в молочной железе, в подмышечной области 0..1 boolean Value Set:
..... breast-skin-retraction-or-peau-dorange Изменения в кожном покрове: втяжение кожи, припухлость, кожа в виде «лимонной корки» 0..1 boolean Value Set:
..... breast-skin-color-thickening-edema Изменения цвета кожи: покраснение, утолщение и нагрубание кожи, появление отёка 0..1 boolean Value Set:
..... breast-nipple-retraction-flattening Изменения соска: втяжение или уплощение соска 0..1 boolean Value Set:
..... breast-nipple-crust Появление корочки на коже соска 0..1 boolean Value Set:
..... breast-serous-or-bloody-discharge Выделения из соска сукровичного или кровянистого характера 0..1 boolean Value Set:
..... breast-shape-change Изменения формы молочной железы: деформация, увеличение молочной железы 0..1 boolean Value Set:
..... breast-pain Боль в груди 0..1 boolean Value Set:
..... breast-complaints-onset Когда начали беспокоить вышеуказанные жалобы? 0..1 coding Value Set: Screening Medical Exam Complaint Onset ValueSet
... vitae-anamnesis Анамнез Vitae 0..1 group Value Set:
.... childhood-infections Перенесённые инфекции в детстве 0..* coding Value Set: Screening Childhood Infection ValueSet
.... childhood-infections-comment Перенесённые инфекции в детстве (комментарий) 0..1 string Value Set:
.... previous-diseases Перенесённые болезни 0..1 string Value Set:
.... previous-operations Перенесённые операции 0..* coding Value Set: Screening Previous Operation ValueSet
.... previous-operations-comment Перенесённые операции (комментарий) 0..1 string Value Set:
.... hereditary-diseases Наследственные болезни 0..1 boolean Value Set:
.... hereditary-diseases-comment Наследственные болезни (комментарий) 0..1 string Value Set:
.... blood-transfusion Переливание крови 0..1 boolean Value Set:
.... blood-transfusion-comment Переливание крови (комментарий) 0..1 string Value Set:
.... allergic-reactions Аллергические реакции 0..1 boolean Value Set:
.... allergic-reactions-comment Аллергические реакции (комментарий) 0..1 string Value Set:
.... menarche-age Возраст начала менструаций 0..1 integer Value Set:
.... menstruation-regular Регулярная менструация 0..1 boolean Value Set:
.... menstrual-cycle-duration Длительность цикла (дней) 0..1 integer Value Set:
.... menstruation-painfulness Болезненность менструаций 0..1 coding Value Set: Screening Menstruation Painfulness ValueSet
.... menstruation-abundance Обильность менструаций 0..1 coding Value Set: Screening Menstruation Abundance ValueSet
.... menstruation-onset-after-days После скольких дней наступает менструация 0..1 integer Value Set:
... breast-exam Осмотр молочных желез 0..1 group Value Set:
.... breast-pain-group Болевые ощущения (мастодиния/масталгия) 0..1 group Value Set:
..... breast-aching-pulling-burning-pain Ноющая, тянущая или жгучая боль 0..1 boolean Value Set:
..... breast-cyclic-or-constant-pain Циклическая (усиливается перед менструацией) или постоянная 0..1 boolean Value Set:
..... breast-local-or-diffuse-pain Локальная или разлитая 0..1 boolean Value Set:
.... breast-changes Изменения в молочных железах 0..1 group Value Set:
..... breast-palpable-lump Уплотнение или «шарик» при пальпации 0..1 boolean Value Set:
..... breast-unilateral-enlargement-asymmetry Увеличение или асимметрия одной железы 0..1 boolean Value Set:
..... breast-swelling Отёчность 0..1 boolean Value Set:
..... breast-heaviness Ощущение тяжести 0..1 boolean Value Set:
.... breast-skin-nipple-changes Изменения кожи и соска 0..1 group Value Set:
..... breast-skin-or-nipple-retraction Втяжение кожи или соска 0..1 boolean Value Set:
..... breast-redness Покраснение 0..1 boolean Value Set:
..... breast-induration-peau-dorange Уплотнение, «лимонная корка» 0..1 boolean Value Set:
..... breast-desquamation-ulceration Шелушение, язвочки 0..1 boolean Value Set:
.... nipple-discharge-type Выделения из сосков 0..1 group Value Set:
..... nipple-discharge-transparent Прозрачные 0..1 boolean Value Set:
..... nipple-discharge-milky Молочные 0..1 boolean Value Set:
..... nipple-discharge-yellowish Желтоватые 0..1 boolean Value Set:
..... nipple-discharge-greenish Зеленоватые 0..1 boolean Value Set:
..... nipple-discharge-bloody Кровянистые 0..1 boolean Value Set:
.... breast-inflammatory Воспалительные проявления 0..1 group Value Set:
..... breast-inflammatory-redness Покраснение 0..1 boolean Value Set:
..... breast-local-or-general-fever Повышение температуры местно и/или общего тела 0..1 boolean Value Set:
..... breast-engorgement-or-abscess Нагрубание, абсцесс (гнойные выделения) 0..1 boolean Value Set:
.... breast-subjective-sensations Субъективные ощущения 0..1 group Value Set:
..... breast-tension-sensation Чувство напряжения 0..1 boolean Value Set:
..... breast-distension-sensation Чувство распирания 0..1 boolean Value Set:
..... nipple-hypersensitivity Повышенная чувствительность сосков 0..1 boolean Value Set:
..... breast-foreign-body-sensation Ощущение «инородного тела» 0..1 boolean Value Set:
.... breast-lymph-nodes Состояние лимфатических узлов 0..1 group Value Set:
..... axillary-nodes-bilateral-palpable Подмышечные лимфатические узлы пальпируются с обеих сторон 0..1 boolean Value Set:
..... axillary-nodes-unilateral-palpable Подмышечные лимфатические узлы пальпируются с одной стороны 0..1 boolean Value Set:
..... supraclavicular-nodes-palpable Пальпируются надключичные лимфатические узлы 0..1 boolean Value Set:
..... infraclavicular-nodes-palpable Пальпируются подключичные лимфатические узлы 0..1 boolean Value Set:
.... regular-menstruation Характер при обследовании (регулярные) 0..1 group Value Set:
..... regular-menstruation-start-age Возраст начала менструаций (регулярные) 0..1 integer Value Set:
..... regular-menstruation-regularity Менструации регулярные 0..1 boolean Value Set:
..... regular-cycle-duration Длительность цикла (дней) 0..1 integer Value Set:
..... regular-menstruation-painfulness Болезненность менструаций 0..1 coding Value Set: Screening Menstruation Painfulness ValueSet
..... regular-menstruation-abundance Обильность менструаций 0..1 coding Value Set: Screening Menstruation Abundance ValueSet
..... regular-menstruation-onset-after-days После скольких дней наступает менструация 0..1 integer Value Set:
.... irregular-menstruation Характер при обследовании (нерегулярные) 0..1 group Value Set:
..... irregular-menstruation-start-age Возраст начала менструаций (нерегулярные) 0..1 integer Value Set:
..... irregular-menstruation-regularity Менструации регулярные 0..1 boolean Value Set:
..... irregular-cycle-duration Длительность цикла (дней) 0..1 integer Value Set:
..... irregular-menstruation-painfulness Болезненность менструаций 0..1 coding Value Set: Screening Menstruation Painfulness ValueSet
..... irregular-menstruation-abundance Обильность менструаций 0..1 coding Value Set: Screening Menstruation Abundance ValueSet
..... irregular-menstruation-onset-after-days После скольких дней наступает менструация 0..1 integer Value Set:
.... marital-status Статус брака 0..1 coding Value Set: Screening Marital Status ValueSet
.... marriage-registration-status Статус регистрации брака 0..1 coding Value Set: Screening Marriage Registration Status ValueSet
.... sexual-debut-age Возраст начала половой жизни 0..1 integer Value Set:
.... last-menstrual-period-date Дата последней менструации 0..1 date Value Set:
.... cycle-day-at-exam День менструального цикла на момент осмотра 0..1 integer Value Set:
... reproductive-function Репродуктивная функция 0..1 group Value Set:
.... total-pregnancies Общее количество беременностей 0..1 integer Value Set:
.... pregnancy-outcome-types Типы исходов беременностей 0..* coding Value Set: Screening Pregnancy Outcome ValueSet
.... living-children-count Количество живых детей 0..1 integer Value Set:
.... deceased-children-count Количество погибших детей 0..1 integer Value Set:
.... pregnancy-abortion-complications Осложнения после беременности/абортов 0..* coding Value Set: Screening Post Pregnancy Complication ValueSet
.... gynecological-diseases-history Гинекологические заболевания в анамнезе 0..* coding Value Set: Screening Gynecological Disease History ValueSet
... surgical-procedure Гинекологические операции 0..1 group Value Set:
.... hysterosalpingography-1 Гистеросальпингография 0..1 boolean Value Set:
.... hysterosalpingography-1-comment Гистеросальпингография (комментарий) 0..1 string Value Set:
.... diagnostic-curettage Диагностическое выскабливание 0..1 boolean Value Set:
.... diagnostic-curettage-comment Диагностическое выскабливание (комментарий) 0..1 string Value Set:
.... cervical-biopsy-history Биопсия шейки матки 0..1 boolean Value Set:
.... cervical-biopsy-history-comment Биопсия шейки матки (комментарий) 0..1 string Value Set:
.... cervical-conization-history Конизация шейки матки 0..1 boolean Value Set:
.... cervical-conization-history-comment Конизация шейки матки (комментарий) 0..1 string Value Set:
.... cervical-amputation-history Ампутация шейки матки 0..1 boolean Value Set:
.... cervical-amputation-history-comment Ампутация шейки матки (комментарий) 0..1 string Value Set:
.... cervical-polyp-removal Удаление полипа шейки матки 0..1 boolean Value Set:
.... cervical-polyp-removal-comment Удаление полипа шейки матки (комментарий) 0..1 string Value Set:
.... endometrial-polyp-removal Удаление полипа эндометрия (тела матки) 0..1 boolean Value Set:
.... endometrial-polyp-removal-comment Удаление полипа эндометрия (тела матки) (комментарий) 0..1 string Value Set:
.... vaginal-plastic-surgery Пластика влагалища 0..1 boolean Value Set:
.... vaginal-plastic-surgery-comment Пластика влагалища (комментарий) 0..1 string Value Set:
.... laparotomy Лапаротомия (разрез брюшной стенки) 0..1 boolean Value Set:
.... laparotomy-comment Лапаротомия (разрез брюшной стенки) (комментарий) 0..1 string Value Set:
.... midline-laparotomy Срединная лапаротомия (пояснение к пункту выше) 0..1 boolean Value Set:
.... midline-laparotomy-comment Срединная лапаротомия (пояснение к пункту выше) (комментарий) 0..1 string Value Set:
.... pfannenstiel-incision Разрез по Пфанненштилю 0..1 boolean Value Set:
.... pfannenstiel-incision-comment Разрез по Пфанненштилю (комментарий) 0..1 string Value Set:
.... joel-cohen-incision Разрез по Джоэлю-Кохену 0..1 boolean Value Set:
.... joel-cohen-incision-comment Разрез по Джоэлю-Кохену (комментарий) 0..1 string Value Set:
.... laparoscopy Лапароскопия 0..1 boolean Value Set:
.... laparoscopy-comment Лапароскопия (комментарий) 0..1 string Value Set:
.... myomectomy Миомэктомия (удаление миомы матки) 0..1 boolean Value Set:
.... myomectomy-comment Миомэктомия (удаление миомы матки) (комментарий) 0..1 string Value Set:
.... salpingectomy Удаление маточной трубы 0..1 boolean Value Set:
.... salpingectomy-comment Удаление маточной трубы (комментарий) 0..1 string Value Set:
.... salpingotomy Вскрытие маточной трубы 0..1 boolean Value Set:
.... salpingotomy-comment Вскрытие маточной трубы (комментарий) 0..1 string Value Set:
.... cyst-removal Удаление кисты 0..1 boolean Value Set:
.... cyst-removal-comment Удаление кисты (комментарий) 0..1 string Value Set:
.... oophorectomy Резекция яичника 0..1 boolean Value Set:
.... oophorectomy-comment Резекция яичника (комментарий) 0..1 string Value Set:
.... adnexectomy Удаление придатков матки 0..1 boolean Value Set:
.... adnexectomy-comment Удаление придатков матки (комментарий) 0..1 string Value Set:
.... subtotal-hysterectomy Субтотальная гистерэктомия 0..1 boolean Value Set:
.... subtotal-hysterectomy-comment Субтотальная гистерэктомия (комментарий) 0..1 string Value Set:
.... total-hysterectomy Тотальная (полная) гистерэктомия 0..1 boolean Value Set:
.... total-hysterectomy-comment Тотальная (полная) гистерэктомия (комментарий) 0..1 string Value Set:
.... with-adnexa С придатками 0..1 boolean Value Set:
.... with-adnexa-comment С придатками (комментарий) 0..1 string Value Set:
.... without-adnexa Без придатков 0..1 boolean Value Set:
.... without-adnexa-comment Без придатков (комментарий) 0..1 string Value Set:
... contraception Методы контрацепции 0..1 group Value Set:
.... contraception-condom Презерватив 0..1 boolean Value Set:
.... contraception-coc Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) 0..1 boolean Value Set:
.... contraception-iud-spiral Внутриматочная контрацепция (спираль) 0..1 boolean Value Set:
.... contraception-vaginal-suppositories Свечи (вагинальные суппозитории) 0..1 boolean Value Set:
.... contraception-withdrawal Прерванный половой акт 0..1 boolean Value Set:
.... contraception-surgical-sterilization Добровольная хирургическая стерилизация 0..1 boolean Value Set:
.... contraception-intrauterine Внутриматочные контрацептивы 0..1 boolean Value Set:
.... contraception-natural Естественные методы 0..1 boolean Value Set:
.... contraception-other Другое 0..1 boolean Value Set:
.... contraception-other-comment Другие (комментарий) 0..1 string Value Set:
... general-obesity Общее состояние и степень ожирения 0..1 group Value Set:
.... general-condition Общее состояние 0..1 coding Value Set: Screening General Condition ValueSet
.... obesity-degree Степень ожирения 0..1 coding Value Set: Screening Obesity Degree ValueSet
... hirsutism-general-exam Степень гирсутизма и дополнительные данные общего осмотра 0..1 group Value Set:
.... hirsutism-face На лице 0..* coding Value Set: Screening Hirsutism Face ValueSet
.... hirsutism-thighs На бедрах 0..* coding Value Set: Screening Hirsutism Thigh ValueSet
.... hirsutism-abdomen Другое / на животе 0..* coding Value Set: Screening Hirsutism Other ValueSet
.... stretch-marks-color Цвет растяжек 0..1 string Value Set:
.... stretch-marks-count Кол-во растяжек 0..1 integer Value Set:
.... stretch-marks-location Локализация растяжек 0..1 string Value Set:
.... thyroid-assessment Оценка щитовидной железы 0..1 boolean Value Set:
.... thyroid-enlargement-degree Степень увеличения 0..* coding Value Set: Screening Thyroid Enlargement Degree ValueSet
.... breast-assessment Оценка молочных желез 0..* coding Value Set: Screening Breast Assessment ValueSet
.... breast-palpation-assessment При пальпации 0..* coding Value Set: Screening Breast Palpation Assessment ValueSet
.... axillary-nodes-palpable Подмышечные лимфатические узлы определяются при пальпации 0..1 boolean Value Set:
.... nipple-hair Оволосение сосков молочных желез 0..1 boolean Value Set:
.... nipple-discharge-present Выделения из сосков 0..1 boolean Value Set:
.... nipple-discharge-comment Выделения из сосков (комментарий) 0..1 string Value Set:
.... liver-spleen-palpable Печень/селезенка пальпируются? 0..1 boolean Value Set:
.... urination Мочеиспускание 0..1 coding Value Set: Screening Urination Characteristic ValueSet
.... urination-times-per-day Кол-во раз в сутки 0..1 integer Value Set:
.... defecation-times-per-day Дефекация (кол-во раз в сутки) 0..1 integer Value Set:
.... constipation-tendency Склонность к запорам 0..1 boolean Value Set:
.... leg-varicose-veins Варикозное расширение вен ног 0..1 boolean Value Set:
... gynecological-status Гинекологическое состояние 0..1 group Value Set:
.... external-genitalia-normal Развитие наружных половых органов 0..1 coding Value Set: Screening External Genitalia Development ValueSet
.... genital-slit-closed Состояние половой щели 0..1 coding Value Set: Screening Genital Slit State ValueSet
.... vaginal-mucosa-pink Состояние слизистой оболочки влагалища 0..1 coding Value Set: Screening Vaginal Mucosa Condition ValueSet
.... vaginal-os-punctate Форма зева влагалища 0..1 coding Value Set: Screening Vaginal Os Shape ValueSet
.... vagina-parous Состояние влагалища с учётом паритета 0..1 coding Value Set: Screening Vaginal Parity Status ValueSet
.... external-cervical-os-closed Состояние наружного зева шейки матки 0..1 coding Value Set: Screening External Cervical Os State ValueSet
.... cervicitis-absent Наличие признаков цервицита 0..1 coding Value Set: Screening Cervicitis Status ValueSet
.... hair-growth Оволосение 0..* coding Value Set: Screening Pubic Hair Pattern ValueSet
.... tvme ТВМЕ / опущение стенок влагалища 0..* coding Value Set: Screening Vaginal Wall Prolapse ValueSet
.... uterus-vagina-visual-condition Состояние матки и влагалища (осмотр) 0..* coding Value Set: Screening Uterus Vagina Visual Condition ValueSet
.... vaginal-discharge Выделения из влагалища 0..* coding Value Set: Screening Vaginal Discharge Type ValueSet
.... vaginal-discharge-comment Выделения из влагалища (комментарий) 0..1 string Value Set:
.... vaginal-discharge-quantity Кол-во 0..1 coding Value Set: Screening Vaginal Discharge Amount ValueSet
.... vaginal-discharge-odor Запах 0..1 coding Value Set: Screening Vaginal Discharge Odor ValueSet
.... cervix-condition Шейка матки 0..1 coding Value Set: Screening Cervix Condition ValueSet
.... cervix-size Размер шейки матки 0..1 coding Value Set: Screening Cervix Size ValueSet
.... pupil-sign-present Симптом «зрачка» присутствует 0..1 boolean Value Set:
.... cervical-mucus-stretchability Симптом растяжимости слизистой шейки 0..1 boolean Value Set:
.... cervix-length Длина шейки матки 0..1 decimal Value Set:
... uterine-body Тело матки и придатки 0..1 group Value Set:
.... uterus-size-normal Размер матки нормальный 0..1 boolean Value Set:
.... uterus-size-enlarged Увеличенный размер 0..1 boolean Value Set:
.... uterus-size-below-normal Меньше нормы 0..1 boolean Value Set:
.... uterus-painful Болезненная 0..1 boolean Value Set:
.... uterus-dense Плотная 0..1 boolean Value Set:
.... left-adnexa-enlarged Левый придаток увеличен 0..1 boolean Value Set:
.... left-adnexa-size-cm Размер левого придатка в см. 0..1 decimal Value Set:
.... right-adnexa-defined Правый придаток определяется 0..1 boolean Value Set:
.... right-adnexa-size-cm Размер правого придатка в см. 0..1 decimal Value Set:
.... uterine-vaults Своды матки 0..1 coding Value Set: Screening Uterine Vault Status ValueSet
... morbi-anamnesis Анамнез заболевания (Anamnesis morbi) 0..1 text Value Set:

doco Documentation for this format

Language: ru

Profile: UZ Core Questionnaire version: 0.10.0

Жалобы

  • linkId: complaints
  • Answers:

Жалобы по шейке матки

  • linkId: cervical-complaints
  • Answers:

Кровянистые выделения после полового контакта

  • linkId: cervical-postcoital-bleeding
  • Answers:

Кровянистые выделения вне зависимости от менструального цикла (ациклические)

  • linkId: cervical-acyclic-bleeding
  • Answers:

Водянистые выделения из половых путей

  • linkId: cervical-watery-discharge
  • Answers:

Отеки нижних конечностей

  • linkId: cervical-leg-edema
  • Answers:

Нарушение менструальной функции

  • linkId: cervical-menstrual-dysfunction
  • Answers:

Кровянистые выделения из половых путей во время менопаузы

  • linkId: cervical-menopausal-bleeding
  • Answers:

Боли внизу живота, в пояснице

  • linkId: cervical-lower-abdominal-back-pain
  • Answers:

Когда начали беспокоить вышеуказанные жалобы?

Жалобы по молочной железе

  • linkId: breast-complaints
  • Answers:

Уплотнение или наличие образования в молочной железе, в подмышечной области

  • linkId: breast-lump-or-axillary-mass
  • Answers:

Изменения в кожном покрове: втяжение кожи, припухлость, кожа в виде «лимонной корки»

  • linkId: breast-skin-retraction-or-peau-dorange
  • Answers:

Изменения цвета кожи: покраснение, утолщение и нагрубание кожи, появление отёка

  • linkId: breast-skin-color-thickening-edema
  • Answers:

Изменения соска: втяжение или уплощение соска

  • linkId: breast-nipple-retraction-flattening
  • Answers:

Появление корочки на коже соска

  • linkId: breast-nipple-crust
  • Answers:

Выделения из соска сукровичного или кровянистого характера

  • linkId: breast-serous-or-bloody-discharge
  • Answers:

Изменения формы молочной железы: деформация, увеличение молочной железы

  • linkId: breast-shape-change
  • Answers:

Боль в груди

  • linkId: breast-pain
  • Answers:

Когда начали беспокоить вышеуказанные жалобы?

Анамнез Vitae

  • linkId: vitae-anamnesis
  • Answers:

Перенесённые инфекции в детстве

Перенесённые инфекции в детстве (комментарий)

  • linkId: childhood-infections-comment
  • Answers:

Перенесённые болезни

  • linkId: previous-diseases
  • Answers:

Перенесённые операции

Перенесённые операции (комментарий)

  • linkId: previous-operations-comment
  • Answers:

Наследственные болезни

  • linkId: hereditary-diseases
  • Answers:

Наследственные болезни (комментарий)

  • linkId: hereditary-diseases-comment
  • Answers:

Переливание крови

  • linkId: blood-transfusion
  • Answers:

Переливание крови (комментарий)

  • linkId: blood-transfusion-comment
  • Answers:

Аллергические реакции

  • linkId: allergic-reactions
  • Answers:

Аллергические реакции (комментарий)

  • linkId: allergic-reactions-comment
  • Answers:

Возраст начала менструаций

  • linkId: menarche-age
  • Answers:

Регулярная менструация

  • linkId: menstruation-regular
  • Answers:

Длительность цикла (дней)

  • linkId: menstrual-cycle-duration
  • Answers:

Болезненность менструаций

Обильность менструаций

После скольких дней наступает менструация

  • linkId: menstruation-onset-after-days
  • Answers:

Осмотр молочных желез

  • linkId: breast-exam
  • Answers:

Болевые ощущения (мастодиния/масталгия)

  • linkId: breast-pain-group
  • Answers:

Ноющая, тянущая или жгучая боль

  • linkId: breast-aching-pulling-burning-pain
  • Answers:

Циклическая (усиливается перед менструацией) или постоянная

  • linkId: breast-cyclic-or-constant-pain
  • Answers:

Локальная или разлитая

  • linkId: breast-local-or-diffuse-pain
  • Answers:

Изменения в молочных железах

  • linkId: breast-changes
  • Answers:

Уплотнение или «шарик» при пальпации

  • linkId: breast-palpable-lump
  • Answers:

Увеличение или асимметрия одной железы

  • linkId: breast-unilateral-enlargement-asymmetry
  • Answers:

Отёчность

  • linkId: breast-swelling
  • Answers:

Ощущение тяжести

  • linkId: breast-heaviness
  • Answers:

Изменения кожи и соска

  • linkId: breast-skin-nipple-changes
  • Answers:

Втяжение кожи или соска

  • linkId: breast-skin-or-nipple-retraction
  • Answers:

Покраснение

  • linkId: breast-redness
  • Answers:

Уплотнение, «лимонная корка»

  • linkId: breast-induration-peau-dorange
  • Answers:

Шелушение, язвочки

  • linkId: breast-desquamation-ulceration
  • Answers:

Выделения из сосков

  • linkId: nipple-discharge-type
  • Answers:

Прозрачные

  • linkId: nipple-discharge-transparent
  • Answers:

Молочные

  • linkId: nipple-discharge-milky
  • Answers:

Желтоватые

  • linkId: nipple-discharge-yellowish
  • Answers:

Зеленоватые

  • linkId: nipple-discharge-greenish
  • Answers:

Кровянистые

  • linkId: nipple-discharge-bloody
  • Answers:

Воспалительные проявления

  • linkId: breast-inflammatory
  • Answers:

Покраснение

  • linkId: breast-inflammatory-redness
  • Answers:

Повышение температуры местно и/или общего тела

  • linkId: breast-local-or-general-fever
  • Answers:

Нагрубание, абсцесс (гнойные выделения)

  • linkId: breast-engorgement-or-abscess
  • Answers:

Субъективные ощущения

  • linkId: breast-subjective-sensations
  • Answers:

Чувство напряжения

  • linkId: breast-tension-sensation
  • Answers:

Чувство распирания

  • linkId: breast-distension-sensation
  • Answers:

Повышенная чувствительность сосков

  • linkId: nipple-hypersensitivity
  • Answers:

Ощущение «инородного тела»

  • linkId: breast-foreign-body-sensation
  • Answers:

Состояние лимфатических узлов

  • linkId: breast-lymph-nodes
  • Answers:

Подмышечные лимфатические узлы пальпируются с обеих сторон

  • linkId: axillary-nodes-bilateral-palpable
  • Answers:

Подмышечные лимфатические узлы пальпируются с одной стороны

  • linkId: axillary-nodes-unilateral-palpable
  • Answers:

Пальпируются надключичные лимфатические узлы

  • linkId: supraclavicular-nodes-palpable
  • Answers:

Пальпируются подключичные лимфатические узлы

  • linkId: infraclavicular-nodes-palpable
  • Answers:

Менструации во время обследования

  • linkId: menstruation-exam
  • Answers:

Характер при обследовании (регулярные)

  • linkId: regular-menstruation
  • Answers:

Возраст начала менструаций (регулярные)

  • linkId: regular-menstruation-start-age
  • Answers:

Менструации регулярные

  • linkId: regular-menstruation-regularity
  • Answers:

Длительность цикла (дней)

  • linkId: regular-cycle-duration
  • Answers:

Болезненность менструаций

Обильность менструаций

После скольких дней наступает менструация

  • linkId: regular-menstruation-onset-after-days
  • Answers:

Характер при обследовании (нерегулярные)

  • linkId: irregular-menstruation
  • Answers:

Возраст начала менструаций (нерегулярные)

  • linkId: irregular-menstruation-start-age
  • Answers:

Менструации регулярные

  • linkId: irregular-menstruation-regularity
  • Answers:

Длительность цикла (дней)

  • linkId: irregular-cycle-duration
  • Answers:

Болезненность менструаций

Обильность менструаций

После скольких дней наступает менструация

  • linkId: irregular-menstruation-onset-after-days
  • Answers:

Статус брака

Статус регистрации брака

Возраст начала половой жизни

  • linkId: sexual-debut-age
  • Answers:

Дата последней менструации

  • linkId: last-menstrual-period-date
  • Answers:

День менструального цикла на момент осмотра

  • linkId: cycle-day-at-exam
  • Answers:

Репродуктивная функция

  • linkId: reproductive-function
  • Answers:

Общее количество беременностей

  • linkId: total-pregnancies
  • Answers:

Типы исходов беременностей

Количество живых детей

  • linkId: living-children-count
  • Answers:

Количество погибших детей

  • linkId: deceased-children-count
  • Answers:

Осложнения после беременности/абортов

Гинекологические заболевания в анамнезе

Гинекологические операции

  • linkId: surgical-procedure
  • Answers:

Гистеросальпингография

  • linkId: hysterosalpingography-1
  • Answers:

Гистеросальпингография (комментарий)

  • linkId: hysterosalpingography-1-comment
  • Answers:

Диагностическое выскабливание

  • linkId: diagnostic-curettage
  • Answers:

Диагностическое выскабливание (комментарий)

  • linkId: diagnostic-curettage-comment
  • Answers:

Биопсия шейки матки

  • linkId: cervical-biopsy-history
  • Answers:

Биопсия шейки матки (комментарий)

  • linkId: cervical-biopsy-history-comment
  • Answers:

Конизация шейки матки

  • linkId: cervical-conization-history
  • Answers:

Конизация шейки матки (комментарий)

  • linkId: cervical-conization-history-comment
  • Answers:

Ампутация шейки матки

  • linkId: cervical-amputation-history
  • Answers:

Ампутация шейки матки (комментарий)

  • linkId: cervical-amputation-history-comment
  • Answers:

Удаление полипа шейки матки

  • linkId: cervical-polyp-removal
  • Answers:

Удаление полипа шейки матки (комментарий)

  • linkId: cervical-polyp-removal-comment
  • Answers:

Удаление полипа эндометрия (тела матки)

  • linkId: endometrial-polyp-removal
  • Answers:

Удаление полипа эндометрия (тела матки) (комментарий)

  • linkId: endometrial-polyp-removal-comment
  • Answers:

Пластика влагалища

  • linkId: vaginal-plastic-surgery
  • Answers:

Пластика влагалища (комментарий)

  • linkId: vaginal-plastic-surgery-comment
  • Answers:

Лапаротомия (разрез брюшной стенки)

  • linkId: laparotomy
  • Answers:

Лапаротомия (разрез брюшной стенки) (комментарий)

  • linkId: laparotomy-comment
  • Answers:

Срединная лапаротомия (пояснение к пункту выше)

  • linkId: midline-laparotomy
  • Answers:

Срединная лапаротомия (пояснение к пункту выше) (комментарий)

  • linkId: midline-laparotomy-comment
  • Answers:

Разрез по Пфанненштилю

  • linkId: pfannenstiel-incision
  • Answers:

Разрез по Пфанненштилю (комментарий)

  • linkId: pfannenstiel-incision-comment
  • Answers:

Разрез по Джоэлю-Кохену

  • linkId: joel-cohen-incision
  • Answers:

Разрез по Джоэлю-Кохену (комментарий)

  • linkId: joel-cohen-incision-comment
  • Answers:

Лапароскопия

  • linkId: laparoscopy
  • Answers:

Лапароскопия (комментарий)

  • linkId: laparoscopy-comment
  • Answers:

Миомэктомия (удаление миомы матки)

  • linkId: myomectomy
  • Answers:

Миомэктомия (удаление миомы матки) (комментарий)

  • linkId: myomectomy-comment
  • Answers:

Удаление маточной трубы

  • linkId: salpingectomy
  • Answers:

Удаление маточной трубы (комментарий)

  • linkId: salpingectomy-comment
  • Answers:

Вскрытие маточной трубы

  • linkId: salpingotomy
  • Answers:

Вскрытие маточной трубы (комментарий)

  • linkId: salpingotomy-comment
  • Answers:

Удаление кисты

  • linkId: cyst-removal
  • Answers:

Удаление кисты (комментарий)

  • linkId: cyst-removal-comment
  • Answers:

Резекция яичника

  • linkId: oophorectomy
  • Answers:

Резекция яичника (комментарий)

  • linkId: oophorectomy-comment
  • Answers:

Удаление придатков матки

  • linkId: adnexectomy
  • Answers:

Удаление придатков матки (комментарий)

  • linkId: adnexectomy-comment
  • Answers:

Субтотальная гистерэктомия

  • linkId: subtotal-hysterectomy
  • Answers:

Субтотальная гистерэктомия (комментарий)

  • linkId: subtotal-hysterectomy-comment
  • Answers:

Тотальная (полная) гистерэктомия

  • linkId: total-hysterectomy
  • Answers:

Тотальная (полная) гистерэктомия (комментарий)

  • linkId: total-hysterectomy-comment
  • Answers:

С придатками

  • linkId: with-adnexa
  • Answers:

С придатками (комментарий)

  • linkId: with-adnexa-comment
  • Answers:

Без придатков

  • linkId: without-adnexa
  • Answers:

Без придатков (комментарий)

  • linkId: without-adnexa-comment
  • Answers:

Методы контрацепции

  • linkId: contraception
  • Answers:

Презерватив

  • linkId: contraception-condom
  • Answers:

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК)

  • linkId: contraception-coc
  • Answers:

Внутриматочная контрацепция (спираль)

  • linkId: contraception-iud-spiral
  • Answers:

Свечи (вагинальные суппозитории)

  • linkId: contraception-vaginal-suppositories
  • Answers:

Прерванный половой акт

  • linkId: contraception-withdrawal
  • Answers:

Добровольная хирургическая стерилизация

  • linkId: contraception-surgical-sterilization
  • Answers:

Внутриматочные контрацептивы

  • linkId: contraception-intrauterine
  • Answers:

Естественные методы

  • linkId: contraception-natural
  • Answers:

Другое

  • linkId: contraception-other
  • Answers:

Другие (комментарий)

  • linkId: contraception-other-comment
  • Answers:

Общее состояние и степень ожирения

  • linkId: general-obesity
  • Answers:

Общее состояние

Степень ожирения

Степень гирсутизма и дополнительные данные общего осмотра

  • linkId: hirsutism-general-exam
  • Answers:

На лице

На бедрах

Другое / на животе

Цвет растяжек

  • linkId: stretch-marks-color
  • Answers:

Кол-во растяжек

  • linkId: stretch-marks-count
  • Answers:

Локализация растяжек

  • linkId: stretch-marks-location
  • Answers:

Оценка щитовидной железы

  • linkId: thyroid-assessment
  • Answers:

Степень увеличения

Оценка молочных желез

При пальпации

Подмышечные лимфатические узлы определяются при пальпации

  • linkId: axillary-nodes-palpable
  • Answers:

Оволосение сосков молочных желез

  • linkId: nipple-hair
  • Answers:

Выделения из сосков

  • linkId: nipple-discharge-present
  • Answers:

Выделения из сосков (комментарий)

  • linkId: nipple-discharge-comment
  • Answers:

Печень/селезенка пальпируются?

  • linkId: liver-spleen-palpable
  • Answers:

Мочеиспускание

Кол-во раз в сутки

  • linkId: urination-times-per-day
  • Answers:

Дефекация (кол-во раз в сутки)

  • linkId: defecation-times-per-day
  • Answers:

Склонность к запорам

  • linkId: constipation-tendency
  • Answers:

Варикозное расширение вен ног

  • linkId: leg-varicose-veins
  • Answers:

Гинекологическое состояние

  • linkId: gynecological-status
  • Answers:

Развитие наружных половых органов

Состояние половой щели

Состояние слизистой оболочки влагалища

Форма зева влагалища

Состояние влагалища с учётом паритета

Состояние наружного зева шейки матки

Наличие признаков цервицита

Оволосение

ТВМЕ / опущение стенок влагалища

Состояние матки и влагалища (осмотр)

Выделения из влагалища

Выделения из влагалища (комментарий)

  • linkId: vaginal-discharge-comment
  • Answers:

Кол-во

Запах

Шейка матки

Размер шейки матки

Симптом «зрачка» присутствует

  • linkId: pupil-sign-present
  • Answers:

Симптом растяжимости слизистой шейки

  • linkId: cervical-mucus-stretchability
  • Answers:

Длина шейки матки

  • linkId: cervix-length
  • Answers:

Тело матки и придатки

  • linkId: uterine-body
  • Answers:

Размер матки нормальный

  • linkId: uterus-size-normal
  • Answers:

Увеличенный размер

  • linkId: uterus-size-enlarged
  • Answers:

Меньше нормы

  • linkId: uterus-size-below-normal
  • Answers:

Болезненная

  • linkId: uterus-painful
  • Answers:

Плотная

  • linkId: uterus-dense
  • Answers:

Левый придаток увеличен

  • linkId: left-adnexa-enlarged
  • Answers:

Размер левого придатка в см.

  • linkId: left-adnexa-size-cm
  • Answers:

Правый придаток определяется

  • linkId: right-adnexa-defined
  • Answers:

Размер правого придатка в см.

  • linkId: right-adnexa-size-cm
  • Answers:

Своды матки

Анамнез заболевания (Anamnesis morbi)

  • linkId: morbi-anamnesis
  • Answers:

Language: ru

Profile: UZ Core Questionnaire version: 0.10.0

LinkIDDescription & Constraintsdoco
.. complaints Value Set:
... cervical-complaints Value Set:
.... cervical-postcoital-bleeding Value Set:
.... cervical-acyclic-bleeding Value Set:
.... cervical-watery-discharge Value Set:
.... cervical-leg-edema Value Set:
.... cervical-menstrual-dysfunction Value Set:
.... cervical-menopausal-bleeding Value Set:
.... cervical-lower-abdominal-back-pain Value Set:
.... cervical-complaints-onset Value Set: Screening Medical Exam Complaint Onset ValueSet
... breast-complaints Value Set:
.... breast-lump-or-axillary-mass Value Set:
.... breast-skin-retraction-or-peau-dorange Value Set:
.... breast-skin-color-thickening-edema Value Set:
.... breast-nipple-retraction-flattening Value Set:
.... breast-nipple-crust Value Set:
.... breast-serous-or-bloody-discharge Value Set:
.... breast-shape-change Value Set:
.... breast-pain Value Set:
.... breast-complaints-onset Value Set: Screening Medical Exam Complaint Onset ValueSet
.. vitae-anamnesis Value Set:
... childhood-infections Value Set: Screening Childhood Infection ValueSet
... childhood-infections-comment Value Set:
... previous-diseases Value Set:
... previous-operations Value Set: Screening Previous Operation ValueSet
... previous-operations-comment Value Set:
... hereditary-diseases Value Set:
... hereditary-diseases-comment Value Set:
... blood-transfusion Value Set:
... blood-transfusion-comment Value Set:
... allergic-reactions Value Set:
... allergic-reactions-comment Value Set:
... menarche-age Value Set:
... menstruation-regular Value Set:
... menstrual-cycle-duration Value Set:
... menstruation-painfulness Value Set: Screening Menstruation Painfulness ValueSet
... menstruation-abundance Value Set: Screening Menstruation Abundance ValueSet
... menstruation-onset-after-days Value Set:
.. breast-exam Value Set:
... breast-pain-group Value Set:
.... breast-aching-pulling-burning-pain Value Set:
.... breast-cyclic-or-constant-pain Value Set:
.... breast-local-or-diffuse-pain Value Set:
... breast-changes Value Set:
.... breast-palpable-lump Value Set:
.... breast-unilateral-enlargement-asymmetry Value Set:
.... breast-swelling Value Set:
.... breast-heaviness Value Set:
... breast-skin-nipple-changes Value Set:
.... breast-skin-or-nipple-retraction Value Set:
.... breast-redness Value Set:
.... breast-induration-peau-dorange Value Set:
.... breast-desquamation-ulceration Value Set:
... nipple-discharge-type Value Set:
.... nipple-discharge-transparent Value Set:
.... nipple-discharge-milky Value Set:
.... nipple-discharge-yellowish Value Set:
.... nipple-discharge-greenish Value Set:
.... nipple-discharge-bloody Value Set:
... breast-inflammatory Value Set:
.... breast-inflammatory-redness Value Set:
.... breast-local-or-general-fever Value Set:
.... breast-engorgement-or-abscess Value Set:
... breast-subjective-sensations Value Set:
.... breast-tension-sensation Value Set:
.... breast-distension-sensation Value Set:
.... nipple-hypersensitivity Value Set:
.... breast-foreign-body-sensation Value Set:
... breast-lymph-nodes Value Set:
.... axillary-nodes-bilateral-palpable Value Set:
.... axillary-nodes-unilateral-palpable Value Set:
.... supraclavicular-nodes-palpable Value Set:
.... infraclavicular-nodes-palpable Value Set:
.. menstruation-exam Value Set:
... regular-menstruation Value Set:
.... regular-menstruation-start-age Value Set:
.... regular-menstruation-regularity Value Set:
.... regular-cycle-duration Value Set:
.... regular-menstruation-painfulness Value Set: Screening Menstruation Painfulness ValueSet
.... regular-menstruation-abundance Value Set: Screening Menstruation Abundance ValueSet
.... regular-menstruation-onset-after-days Value Set:
... irregular-menstruation Value Set:
.... irregular-menstruation-start-age Value Set:
.... irregular-menstruation-regularity Value Set:
.... irregular-cycle-duration Value Set:
.... irregular-menstruation-painfulness Value Set: Screening Menstruation Painfulness ValueSet
.... irregular-menstruation-abundance Value Set: Screening Menstruation Abundance ValueSet
.... irregular-menstruation-onset-after-days Value Set:
... marital-status Value Set: Screening Marital Status ValueSet
... marriage-registration-status Value Set: Screening Marriage Registration Status ValueSet
... sexual-debut-age Value Set:
... last-menstrual-period-date Value Set:
... cycle-day-at-exam Value Set:
.. reproductive-function Value Set:
... total-pregnancies Value Set:
... pregnancy-outcome-types Value Set: Screening Pregnancy Outcome ValueSet
... living-children-count Value Set:
... deceased-children-count Value Set:
... pregnancy-abortion-complications Value Set: Screening Post Pregnancy Complication ValueSet
... gynecological-diseases-history Value Set: Screening Gynecological Disease History ValueSet
.. surgical-procedure Value Set:
... hysterosalpingography-1 Value Set:
... hysterosalpingography-1-comment Value Set:
... diagnostic-curettage Value Set:
... diagnostic-curettage-comment Value Set:
... cervical-biopsy-history Value Set:
... cervical-biopsy-history-comment Value Set:
... cervical-conization-history Value Set:
... cervical-conization-history-comment Value Set:
... cervical-amputation-history Value Set:
... cervical-amputation-history-comment Value Set:
... cervical-polyp-removal Value Set:
... cervical-polyp-removal-comment Value Set:
... endometrial-polyp-removal Value Set:
... endometrial-polyp-removal-comment Value Set:
... vaginal-plastic-surgery Value Set:
... vaginal-plastic-surgery-comment Value Set:
... laparotomy Value Set:
... laparotomy-comment Value Set:
... midline-laparotomy Value Set:
... midline-laparotomy-comment Value Set:
... pfannenstiel-incision Value Set:
... pfannenstiel-incision-comment Value Set:
... joel-cohen-incision Value Set:
... joel-cohen-incision-comment Value Set:
... laparoscopy Value Set:
... laparoscopy-comment Value Set:
... myomectomy Value Set:
... myomectomy-comment Value Set:
... salpingectomy Value Set:
... salpingectomy-comment Value Set:
... salpingotomy Value Set:
... salpingotomy-comment Value Set:
... cyst-removal Value Set:
... cyst-removal-comment Value Set:
... oophorectomy Value Set:
... oophorectomy-comment Value Set:
... adnexectomy Value Set:
... adnexectomy-comment Value Set:
... subtotal-hysterectomy Value Set:
... subtotal-hysterectomy-comment Value Set:
... total-hysterectomy Value Set:
... total-hysterectomy-comment Value Set:
... with-adnexa Value Set:
... with-adnexa-comment Value Set:
... without-adnexa Value Set:
... without-adnexa-comment Value Set:
.. contraception Value Set:
... contraception-condom Value Set:
... contraception-coc Value Set:
... contraception-iud-spiral Value Set:
... contraception-vaginal-suppositories Value Set:
... contraception-withdrawal Value Set:
... contraception-surgical-sterilization Value Set:
... contraception-intrauterine Value Set:
... contraception-natural Value Set:
... contraception-other Value Set:
... contraception-other-comment Value Set:
.. general-obesity Value Set:
... general-condition Value Set: Screening General Condition ValueSet
... obesity-degree Value Set: Screening Obesity Degree ValueSet
.. hirsutism-general-exam Value Set:
... hirsutism-face Value Set: Screening Hirsutism Face ValueSet
... hirsutism-thighs Value Set: Screening Hirsutism Thigh ValueSet
... hirsutism-abdomen Value Set: Screening Hirsutism Other ValueSet
... stretch-marks-color Value Set:
... stretch-marks-count Value Set:
... stretch-marks-location Value Set:
... thyroid-assessment Value Set:
... thyroid-enlargement-degree Value Set: Screening Thyroid Enlargement Degree ValueSet
... breast-assessment Value Set: Screening Breast Assessment ValueSet
... breast-palpation-assessment Value Set: Screening Breast Palpation Assessment ValueSet
... axillary-nodes-palpable Value Set:
... nipple-hair Value Set:
... nipple-discharge-present Value Set:
... nipple-discharge-comment Value Set:
... liver-spleen-palpable Value Set:
... urination Value Set: Screening Urination Characteristic ValueSet
... urination-times-per-day Value Set:
... defecation-times-per-day Value Set:
... constipation-tendency Value Set:
... leg-varicose-veins Value Set:
.. gynecological-status Value Set:
... external-genitalia-normal Value Set: Screening External Genitalia Development ValueSet
... genital-slit-closed Value Set: Screening Genital Slit State ValueSet
... vaginal-mucosa-pink Value Set: Screening Vaginal Mucosa Condition ValueSet
... vaginal-os-punctate Value Set: Screening Vaginal Os Shape ValueSet
... vagina-parous Value Set: Screening Vaginal Parity Status ValueSet
... external-cervical-os-closed Value Set: Screening External Cervical Os State ValueSet
... cervicitis-absent Value Set: Screening Cervicitis Status ValueSet
... hair-growth Value Set: Screening Pubic Hair Pattern ValueSet
... tvme Value Set: Screening Vaginal Wall Prolapse ValueSet
... uterus-vagina-visual-condition Value Set: Screening Uterus Vagina Visual Condition ValueSet
... vaginal-discharge Value Set: Screening Vaginal Discharge Type ValueSet
... vaginal-discharge-comment Value Set:
... vaginal-discharge-quantity Value Set: Screening Vaginal Discharge Amount ValueSet
... vaginal-discharge-odor Value Set: Screening Vaginal Discharge Odor ValueSet
... cervix-condition Value Set: Screening Cervix Condition ValueSet
... cervix-size Value Set: Screening Cervix Size ValueSet
... pupil-sign-present Value Set:
... cervical-mucus-stretchability Value Set:
... cervix-length Value Set:
.. uterine-body Value Set:
... uterus-size-normal Value Set:
... uterus-size-enlarged Value Set:
... uterus-size-below-normal Value Set:
... uterus-painful Value Set:
... uterus-dense Value Set:
... left-adnexa-enlarged Value Set:
... left-adnexa-size-cm Value Set:
... right-adnexa-defined Value Set:
... right-adnexa-size-cm Value Set:
... uterine-vaults Value Set: Screening Uterine Vault Status ValueSet
.. morbi-anamnesis Value Set:

doco Documentation for this format

Test this Questionnaire

Try this questionnaire out:

Responses for this Questionnaire